Разделы
Главная | Медицина | Междисциплинарный подход к ортодонтическому лечению

Междисциплинарный подход к ортодонтическому лечению

Размер шрифта: Decrease font Enlarge font

Ортодонтическое лечение в большинстве случаев может быть единственно необходимой составляющей оказания стоматологической помощи взрослым пациентам. Несколько десятилетий назад несколько оставшихся «своих» зубов или их отсутствие у пожилых людей было скорее правилом, чем исключением (в зависимости от общества, в котором они живут – заменялись съемными протезами).

Ортодонтическое лечение в большинстве случаев может быть единственно необходимой составляющей оказания стоматологической помощи взрослым пациентам. Несколько десятилетий назад несколько оставшихся «своих» зубов или их отсутствие у пожилых людей было скорее правилом, чем исключением (в зависимости от общества, в котором они живут – заменялись съемными протезами).

За последние 10 лет в высокоразвитых странах наметилась тенденция к восприятию съемных протезов как чего-то недопустимого (Wostmann et al. 2005). Следствием значительного снижения распространенности кариеса и лечения заболеваний пародонта стало возросшее число пожилых людей, у которых до сих пор сохраняются собственные зубы (DeBiase and Austin 2003; Pyle and Stoller 2003). Это отразилось в возрастании потенциального количества людей, стремящихся решить проблему вторичных деформаций прикуса. Как было указано в предыдущих главах, вторичная деформация прикуса может развиться как следствие возрастных изменений в общей устойчивости организма или локальных изменений, например, связанных со стираемостью, утратой одного или более зубов или заболеваниями пародонта. Из-за отсутствия нагрузки может происходить самопроизвольное движение зубов, что приведет к развитию вторичных деформаций прикуса.  Это явление нельзя воспринимать изолировано, и ортодонтическое лечение будет одним из этапов на пути к достижению эстетически и функционально удовлетворительного состояния зубных рядов. Таким образом, движение к достижению цели идет через совместную работу разных специалистов.

Последние достижения в области терапевтической стоматологии и пародонтологии привели к пересмотру целей лечения. В пародонтологии цель лечения заключается теперь не только в остановке деструктивного процесса в пародонте, но и восстановлении утраченных тканей путем направленной тканевой регенерации и/или использования факторов роста (Venezia et al. 2004). Направленная тканевая регенерация (НТР) выступает в роли «ограничения» и обеспечивает формирование новой костной ткани возле имплантов (Pretorius et al. 2005), аппликации биохимических соединений обладают остеогенным потенциалом; все это повлияло на создание возможных стратегий лечения пациентов с адентией, стираемостью, пародонтологическими проблемами и т.д.(Terranova and Wikesjo 1987; Hammarstrom 1997; Gestrelius et al. 2000; King 2001). В ортопедической стоматологии потеря зубов обычно восполнялась с помощью мостовидных или съемных протезов. Сегодня предпочтение чаще отдается внутрикостным имплантам. В случае патологии прикуса ортодонтическое лечение может стать необходимым компнентом общего лечения, включающего в себя совместную работу разных специалистов. Таким образом, подход к лечению может быть многопрофильным или междисциплинарным.

Большинство источников, найденных в PubMed, используя ключевые слова “многопрофильный” и “междисциплинарный” не отличаются. В октябре 2011 г. 132 источника было найдено по запросу “взрослая ортодонтия и междисциплинарный”,  тогда как 184 источника нашилсь по запросу “взрослая ортодонтия и многопрофильный”. Однако, существенной разницы между ними не было. Среди них 89 источников были представлены клиническим случаем по запросу “междисциплинарный” и 124 по запросу ‘многопрофильный”. Некоторые обнаружились при обоих запросах.

В случае провала или отсутствия взаимодействия, каждый из коллег будет рассматривать проблему только с их точки зрения и может не иметь полного представления о важности вовлеченных дисциплин.

 Поэтому результат многопрофильного лечения никогда не будет лучше, чем от сотрудничества каждого из специалистов.

Недостаток понимания принципов лечения может привести к неправильному выбору последовательности лечебных мероприятий или даже помешать достижению оптимальных результатов. Например, выбранное место установки импланта может быть неудобным с ортодонтической точки зрения, так как не было предусмотрено изменение прикуса в процессе ортодонтического лечения. (Рис. 4.1).

 

Рис. 4.1 (1,2) Этому пациенту были поставлены два импланта перед направлением на ортодонтическое лечение. (3) После коррекции положения зубов в зубной дуге стало ясно, что положение имплантов мешает проведению оптимального ортодонтического лечения, так как они они расположены как слишком дистально для закрытия места, так слишком мезиально для дистализации клыков.

 

Рис. 4.2 (1) Перед ортодонтическим лечением пациенту были сделаны короткие коронки на резец и премоляр. Премоляр был удален, что скорректировать образовавшуюся саггитальную щель, и была проведена экструзия резца из-за несоответствия десневого края, теперь коронку необходимо заменить.

Более того, зубы, требующие удаления по ортодонтическим показаниям могут быть до этого подвергнуты эндодонтическому или ортопедическому лечению.

В процессе междисциплинарного взаимодействия становится не только понятным, какой вклад может внести каждый специалист в решение проблемы, но и расширить его возможности, тем самым сделав невозможное возможным.

Рис. 4.3 иллюстрирует данную ситуацию.

 

Рис. 4.3 (1-3) Зубной ряд не давал достаточной опоры, поэтому была использована скелетная опора: дуга закреплена на подскуловом гребне. Таким образом, была произведена ретракция верхних резцов. (см. следующие статьи)

Пациентка с частичной потерей зубов была направлена на ортодонтическое лечение в связи с усиливающейся протрузией верхних резцов. Она прошла пародонтологическое лечение и в момент направления имела здоровый периодонт без патологических пародонтальных карманов. Оставшиеся зубы не имели достаточной пародонтальной поддержки, и когда пародонтолог предложил провести ретракцию и интрузию верхних резцов, первый вопрос от ортодонта звучал следующим образом: «Какие зубы можно использовать в качестве опоры?». Таких не оказалось.

Крайне «слабые» моляры вышли вперед спустя неделю, несмотря на то, что применялась сила всего в 50 cN. Врач-пародонтолог, однако не был озадачен. Он указал на скуловую дугу и спросил: “Можно ли использовать ее как опору? Почему бы не попробовать?” В скуловой дуге было сделано небольшое отверстие и туда вдета хирургическая дуга. Она была немедленно приведена в действие в качестве опоры для ретракции и интрузии резцов. Таким же способом были вылечены еще 14 пациентов.  В таком способе лечения есть свои недостатки: уровень прилагаемой силы ограничен, кроме того, процесс установки дуги требует хирургического вмешательства, для чего необходимо обладать определнными навыками. Поэтому этот способ был заменен использованием мини-имплантов, которые более простые в установке. Системы мини-имплантов можно использовать в разных участках полости рта, и вскоре большое количество внутрикостных опорных систем увидело свет (Melsen 2004, 2005; Melsen and Verna 2005). Если бы пародонтолог не попросил ортодонта сделать невозможное, в то время не получило бы развития использование скелетной опоры.

Можно привести другой пример, когда взаимодействие между пародонтологом и ортодонтом принесет выгоду пациенту. Тканевая реакция, возникающая в результате передвижения зубов в ходе ортодонтического лечения, может быть использована пародонтологом для укрепления зубодесневого прикрепления. Эта тема будет рассмотрена подробнее в 11 главе (Melsen and Agerbaek 1994).

Создание междисциплинарной команды

Междисциплинарный подход требует не только тесного общения между коллегами, но и взаимного уважения и доверия. Обычно команда включает пародонтолога, ортопеда и ортодонта, возможно так же привлесения гнатолога и челюстно-лицевого хирурга. В зависимости от диагноза может потребоваться консультация рентгенолога или физиотерапевта (если парафункции или мышечное напряжение не могут быть устранены) (Рис.4.4).

 

Рис. 4.4 Специальности чаще всего вовлеченные в лечение взрослых пациентов.

Возможно, потребуется взаимодействие с врачами другого медицинского профиля. Оно начинается с определения основных проблем. Часто основная жалоба пациентов – эстетическая. Этот факт, однако, не исключает необходимости составления полного списка проблем.

Определение основных проблем производится всей командой, то есть врачами нескольких специальностей, и включает, в дополнение к ортодонтическим данным, необходимые заметки об общем физическом здоровье пациента, данные, связанные с функционированием зубочелюстной системы, состоянием периодонта и зубов.

Для междисциплинарного обсуждения используются следующие материалы: клинический осмотр, анализ фотографий и рентгенограмм и, при необходимости, результаты таких дополнительных исследований, как гнатодинамометрия, кинезиографии или электромиографии.

Именно во время работы над составлением целей лечения взаимное вдохновение внутри команды может позволить сдвинуть границы возможного.

Стоматологи часто предвзято оценивают нового пациента. Такое отношение может повлиять на предлагаемый план лечения. Первое впечатление может создать ошибочное представление о пациенте, как в примере на рисунке 4.5.

 

Рис. 4.5 Пациент с медиальной диастемой (также см. главу 13). Уровень гигиены полости рта привел ортодонта к мысли об отказе от ортодонтического лечения. (1-3). Благодаря профессиональной чистке полости рта и рекомендациям по ее самостоятельному проведению, пациент научился поддерживать гигиену полости рта на высоком уровне и, в конечном счете, ему была оказана желаемая ортодонтическая, ортопедическая и пародонтологическая помощь. Пациент лечился у доктора F. Milano.

Молодой пациент хочет избавиться от диастемы между центральными резцами. Первая мысль при взгляде на пациента: “Откуда у него возникла идея ортодонтического лечения?”

Значительные твердые зубные отложения на нижней челюсти подталкивают врача к заключению, что пациент не имеет желания или возможности поддерживать гигиену полости рта на должном уровне.

После того, как были сделаны фотографии и проведена профессиональная гигиена полости рта, пациенту дали рекомендации по чистке зубов и обязали следить за удовлетворительной гигиеной полости рта.

Ему объяснили, что процесс чистки зубов индивидуален, и это его личная ответственность, что, возможно, до этого ему никто не объяснял. Реакция на объяснения была прекрасной.

Основываясь на исследованиях, пациенту объяснили, что закрытие диастемы – нелегкий процесс, который можно провести и изолировано, но пространство необходимо для премоляра (14 зуб). Скученность зубов нижней челюсти можно устранить за счет закрытия промежутка, образовавшегося в результате удаления нижнего моляра. Однако, одним из предварительных условий начала лечения будет поддержание гигиены полости рта на должном уровне. Подробное описание проведенного лечения в следующих статьях.

После определения основных проблем и разработки плана лечения, основные его аспекты должны быть тщательно разъяснены пациенту.

Как и в случае, описанном ранее, пациент должен знать о взаимосвязи между основными проблемами и о том, как различные признаки и симптомы могут быть отражением одной и той же проблемы. Далее необходимо упомянуть о том, какая из проблем может остаться нелеченной или не может быть вылечена. Таблица 4.1 иллюстрирует пример списка основных проблем и предложенных решений.

Проблема     Решение
Внеротовые
Функция: Давление языка
Закрыть диастему и заменить недостающие зубы
Внутриротовые
Большое количество минерализированных отложений на нижних резцах
Периодонтальная рецессия: 31,32, 41 (щечно)
Рецессия ороговевшей десны: 31, 33, 41, 44
Недостаток зубов: 18, 15, 14, 25, 28, 36, 38

Основная реставрация: 46
Окклюзия: 0,5 мм
Саггитальная щель у клыка 1 мм
Глубина прикуса 0 мм
Перкрестный прикус 26/37
Пространство: верхняя челюсть -скученность, диастема
Нижняя челюсть – скученность, промежуток слева
Профессиональная чистка

Свободный трансплантат в нижней резцовой области
Верхняя челюсть: Закрытие медиальной диастемы и открытие места для мостовидного протеза 14 зуба

Нижняя челюсть: закрытие пространства для 35 зуба, коррекция скученности зубов
Коррекция формы зубной дуги
 
Коррекция позиционных и окклюзионных взаимоотношения, проведение VTO

Табл. 4.1 Основная жалоба: диастема между верхними резцами.

Выбирается один человек из команды врачей, чтобы объяснить пациенту его основные проблемы и убедиться в том, что пациент согласен с планом лечения ( Рис. 4.6 и 4.7).

 

Рис. 4.6 Один человек (стоматолог или гигиенист) может с помощью рентгенограмм и моделей объяснить пациенту как альтернативы лечения, так и его последствия.

 

Рис. 4.7 Группа коллег беседует с пациентом. Один человек сообщает об альтернативах лечения пациенту.

Рассказывая пациенту о возможных альтернативных планах лечения, необходимо указать на достоинства и недостатки каждого из них.

Сохранение или удаление зубов с сомнительным прогнозом, простое или более сложное ортодонтическое лечение и в разной степени обширное ортопедическое лечение одинаково могут быть альтернативами. Недостаток необходимой информации или ее противоречивость могут негативно повлиять на отношение пациента к лечению. Поэтому должны быть тщательно  определены роли и личная ответственность членов команды. Можно  отдать пациенту цифровые записи, чтобы у него была возможность обсудить свою проблему с семьей и друзьями, перед тем как сделать сложный выбор среди большого количества предложенных решений.

Количества предоставленной информации никогда не будет слишком много. Пациент должен быть полностью проинформирован до, в течение и после лечения.

Последовательность этапов лечения

Как только пациент одобрил план лечения, решение должно быть доведено до лечащей команды, должен быть разработан предварительный график работы и добавлен в историю болезни пациента.

Так как не все члены команды могут быть географически распололожены в одной стоматологической клинике, короткий, но исчерпывающий список основных проблем и целей лечения должен быть доступным для каждого члена команды. Передача данных и информации по Интернету часто заменяет личные встречи, но необходимо помнить, что знакомство со своими коллегами, обмен информацией и взаимное уважение – необходимое условие успеха профессионального взаимодействия.

В зависимости от степени разрушения зубных рядов и возраста пациента предварительная подготовка полости рта к ортодонтическому лечению может различаться. Ключевым моментом его успеха является санированная полость рта, именно поэтому работа пародонтолога изменяется от внимательного наблюдения за гигиеной до более сложных мероприятий, таких как пародонтальная хирургия, выполняемая с целью формирования зубодесневого прикрепления на новом уровне. Часто ортодонтическое лечение сопровождается и выполнением реставрационных работ, начиная от восстановления одной жевательной поверхности до полной коррекции прикуса. 

Основные и дополнительные лечебные мероприятия (вставка 4.1)

Основные:

  • Профилактика заболеваний полости рта
  • Реставрации
  • Эндодонтия
  • Удаление зубов
  • Предварительные мероприятия

Дополнительные:

  • Пародонтальная хирургия
  • Использование гнатологического сплинта
  • Импланты
  • Ортодонтическое лечение: основное/второстепенное
  • Ортопедическая реабилитация
  • Ортогнатическая хирургия

Вставка 4.1 Обзор основных и дополнительных процедур.

Основные мероприятия

Все мероприятия, используемые при лечении взрослых пациентов, можно разделить на основные и дополнительные. Необходимо следовать заранее обговоренной последовательности этапов, то есть приступать к следующему, только если предыдущий успешно выполнен.

Теги
Теги для этой статьи отсутствуют
Оцените статью
0